Версия для печатиСпортивная медицина » Лечение, реабилитация и профилактика » Лечение и реабилитация » Лечение травм менисков: операция, прогноз, реабили

Лечение травм менисков


Рис. 1 Классификация разрывов менисков
Разрывы мениска классифицируют относительно его многочисленных циркулярных волокн, которые пролегают вдоль мениска, в отличие от меньшего числа радиальных волокн, пролегающих от края к центру.
Рис. 2 Зоны кровоснабжения менисков

Мениск коленного сустава – это своеобразная прокладка между суставными поверхностями, выполняющая роль амортизатора при прыжках и резких движениях. Повреждения мениска – частая травма среди профессиональных спортсменов и людей, активно занимающихся спортом, и самая распространенная внутренняя травма колена (подробнее про мениск: http://sustavzdorov.ru/koleni/menisk.html).

Прогноз

В зависимости от силы и характера повреждающего фактора, возможны различные травмы мениска – от смещения до разрыва и полного отрыва. Постоянные микротравмы, повторные ушибы приводят к хронической травматизации мениска или менископатии
менископатия
(meniscopathia, анат. meniscus articularis суставной мениск + греч. pathos страдание, болезнь) — общее название дистрофических изменений суставных менисков в виде их размягчения, разволокнения и некроза, проявляющихся болями, отечностью, а так...
нажмите для подробностей..
– дегенеративным изменениям мениска, которые при любой следующей травме могут закончиться разрывом или отрывом. Даже небольшие повреждения мениска с минимальной симптоматикой необходимо лечить – чтобы избежать перехода травмы в хроническую форму с риском возникновения тяжелых повреждений в будущем.

Более подробно о травмах менисков в нашей отдельной статье «Травмы менисков»..

Благоприятнее те разрывы, которые рвут меньшее число волокн, т.е. малые и продольные разрывы. Продольные разрывы - это те, которые идут вдоль циркулярных волокн, вертикально или горизонтально (в горизонтальной плоскости) (см. рисунок 1). Поперечные разрывы идут поперек циркулярных волокн, косо или радиально, разрывая их.

Наиболее благоприятный прогноз у смещений и свежих продольных разрывов в периферической
периферический
в анатомической терминологии - внешний, удалённый от центра. Антоним - центральный....
нажмите для подробностей..
трети мениска у молодых пациентов с одновременной реконструкцией передней крестообразной связки. Восстановление менисков, сопровождающееся реконструктивной операцией на передней крестообразной связке, бывает успешным почти в 90% случаев; при стабильной передней крестообразной связке, когда ее реконструкция не проводится, восстановление мениска бывает успешным лишь приблизительно в 50% случаев. Сопутствующая слабость связочного аппарата, особенно передней крестообразной связки, снижает вероятность заживления из-за нетипичной нагрузки на мениск. Важны также локализация и давность разрыва. При острых разрывах в красной или красно-белой зоне больше шансов на заживление, чем при хронических разрывах в красно-белой или белой зоне. В белую, аваскулярную, зону попадают разрывы, отстоящие от наружного края мениска на 5 мм или более. Разрывы, располагающиеся в пределах 3—5 мм от края, получают промежуточную васкуляризацию (красно-белая зона). Разрывы в пределах 3 мм от края мениска кровоснабжаются хорошо (красная зона) (см. рисунок 2).

Дегенеративные процессы, разрывы со смещением, горизонтальные расслоения, застарелые травмы, обширные разрывы и отрывы мениска - слабые кандидаты на заживление. В таких случаях обязательно проведение оперативного вмешательства, в ряде случаев может потребоваться менискэктомия
менискэктомия
(meniscectomia; анат. meniscus articularis суставной мениск + эктомия) — хирургическая операция: частичное усечение или полное удаление суставного мениска.

Подробнее см. Лечение травм ...

нажмите для подробностей..
с последующим протезированием.

Консервативное лечение

Консервативное
консервативный
(лат. conservativus, от conservo сохранять) в медицине — не связанный с хирургическим вмешательством (о методе лечения). ...
нажмите для подробностей..
лечение обычно назначают при небольших разрывах заднего рога мениска. Стабильные вертикальные разрывы, которые чаще всего наблюдаются по переферии менисков, так же хорошо подвергаются консервативному лечению. Эти разрывы могут сопровождаться болью, но не приводят к ущемлению мениска между суставными поверхностями и не вызывают ни щелчков, ни ощущения переката. Консервативное лечение эффективно при стабильности коленного сустава и невыраженных симптомах.

Небольшие (менее 10 мм) стабильные продольные разрывы, разрывы верхней или нижней поверхности, не проникающие на всю толщину мениска, а также небольшие (менее 3 мм) поперечные разрывы могут зажить самостоятельно либо вообще никак не проявляются. Однако надо исключить занятия такими видами спорта, где необходимы быстрый рывок от защитника и движения, при которых одна нога остается на месте, — они могут ухудшить состояние.

Если предполагают незначительный разрыв, консервативное лечение может включать упражнения, направленные на восстановление нормальных дополнительных типов подвижности коленного сустава и использование ортезов в течение 2-3 недель. Вскоре после повреждения мениска коленного сустава часто развивается атрофия
атрофия
(atrophia; a- + греч. trophe питание) — уменьшение массы и объема органа или ткани, сопровождающееся ослаблением или прекращением их функции; в основе А. лежат расстройства питания тканей, приводящие к постепенному замещению паренхиматозных эл...
нажмите для подробностей..
четырехглавой мышцы бедра. Поэтому во время этого периода пострадавший спортсмен должен выполнять изометрические упражнения, растяжение мышц и укрепление четырехглавой мышцы и задней группы мышц бедра. Стандартные мероприятия консервативного лечения:

  • Для уменьшения отека, который возникает в горизонтальном положении тела, необходимо поднять ногу выше уровня сердца.
  • Для предотвращения отека и кровоизлияния в полость сустава необходимо ношение эластичной компрессионной повязки.
  • Необходимо несколько раз в день накладывать на область травмы холодный компресс (измельченный лед в пластиковом пакете). Накладывать лед непосредственно на кожу нельзя.
  • Избегайте физической активности, которая вызвала травму мениска. Врач может порекомендовать использование костылей, что уменьшит нагрузку на травмированную конечность.
  • Боль и отек помогают уменьшить нестероидные противовоспалительные средства, например ибупрофен и аспирин в таблетках или мазях.

После этой первоначальной фазы назначаются более сложные виды консервативной терапии. Молодые спортсмены первоначально могут лечиться только консервативно. Среди взрослого населения более распространено хирургическое лечение разрывов менисков. Показаниями к артроскопической операции служат боль и выпот
выпот
скопление жидкости (экссудата или транссудата) в серозной полости. ...
нажмите для подробностей..
, не поддающиеся консервативному лечению, а также трение при движениях или блокада сустава. Если есть подозрения на повреждение крестообразных и коллатеральных связок коленного сустава, то не стоит сразу направлять больного на операцию. Рекомендуется особо сконцентрировать свое внимание на уменьшение степени выраженности отека, чтобы обеспечить способность колленного сустава к тестированию с целью получения более точного диагноза.

Надо всегда иметь ввиду, что снижение выраженности симптомов повреждения менисков не говорит о лечебном эффекте консервативного лечения и не гарантирует предотвращения в будущем нового повреждения суставного хряща. Выбор метода лечения при разрывах менисков будет зависеть от реакции спортсмена на выполняемое консервативное лечение.

Хирургическое лечение

Объем и техника оперативного вмешательства определяются тяжестью и локализацией повреждения. У спортсменов (и у молодых лиц вообще) не рекомендуется применять артротомию – открытую операцию со вскрытием суставной полости – в связи с большим риском осложнений и высокой продолжительностью восстановительного периода. Предпочтение следует отдавать малоинвазивной операции – артроскопии
артроскопия
(греч. arthron сустав + skopeo рассматривать, исследовать) — метод визуального исследования полости сустава с помощью специального оптического прибора — артроскопа; применяется для диагностики ряда повреждений и заболеваний суставов, а также п...
нажмите для подробностей..
– с введением через небольшой прокол артроскопа и осуществлением всех манипуляций через него. Кроме того, при артроскопии возможно детально оценить характер повреждений. Недостатком артроскопии является более высокая стоимость, а также необходимость наличия оборудования и хирургов соответствующей квалификации.

Смещение или ущемление мениска

При смещении или ущемлении мениска проводят пункцию
пункция
(лат. punclio укол, прокол) — диагностическая или лечебная манипуляция, при которой осуществляют прокол тканей, патологического образования, стенки сосуда, полого органа или полости тела иглой или троакаром. ...
нажмите для подробностей..
коленного сустава для удаления крови, а сам мениск вправляют при закрытой операции путем выполнения последовательного сгибания ноги в колене под прямым углом и вытяжения за голень с одновременной ротацией и отведением ее в здоровую сторону. В результате суставные поверхности немного расходятся, и мениск встает на место. Затем конечность иммобилизируют гипсовой лонгетой на 1–2 недели, после чего приступают к реабилитационным мероприятиям.

В случае "блокады" коленного сустава (ощущения упругого сопротивления при попытке согнуть или разогнуть ногу в колене) к "закрытым" методам вправления не прибегают, поскольку повороты ноги и сгибания-разгибания в суставе в ходе закрытого вправления на фоне блокады могут привести к дополнительному травмированию ущемленного мениска и хрящевой поверхности сустава. Однако истинную блокаду мениска необходимо отличать от рефлекторного мышечного напряжения, часто возникающего при ушибах, повреждениях капсульно-связочного аппарата и ущемлении внутрисуставных тел (хондромаляция
хондромаляция
(chondromalacia; хондро- + греч. malakia мягкость) — изменение хрящевой ткани, характеризующееся ее размягчением и утратой упругости, что приводит к развитию деформаций суставов....
нажмите для подробностей..
, хондроматоз
хондроматоз
Хондроматоз костей и суставов [хондрома (chondroma, chondromatis) + -osis] — заболевания, характеризующиеся нарушением формирования хряща или образованием внутрисуставных, хрящевых, реже костных телец. ...
нажмите для подробностей..
, болезнь Кенига
Кенига болезнь
(F. Konig, 1832—1910, нем. хирург; син.: остеохондрит рассекающий, остеохондроз диссоциирующий, остеохондроз рассекающий) — болезнь травматического происхождения, характеризующаяся субхондральным асептическим некрозом ограниченного участка сус...
нажмите для подробностей..
, болезнь Гоффы
Гоффы болезнь
(A. Hoffa, 1859—1907, нем. хирург-ортопед) — болезнь, характеризующаяся липоматозом коленного сустава, обусловленным хронической травматизацией, и проявляющаяся болями, наличием выпота и ограничением движений в суставе. ...
нажмите для подробностей..
и др.). Нельзя забывать о возможности ущемления гипертрофированной крыловидной складки. В отличие от блокады сустава мениском эти ущемления кратковременны, легко устраняются, безобидны, но часто сопровождаются выпотами.

Небольшие разрывы

Артроскопическое ушивание мениска

При небольших разрывах мениска в ходе артроскопии проводят его ушивание с последующей иммобилизацией. Перед ушиванием проводят обработку краев разрыва рашпилем, до появления капилярной крови. Считается, что из поверхности, обработанной рашпилем, формируется сосудистый паннус, способствующий заживлению мениска. При маленьких разрывах для восстановления мениска одной только этой процедуры бывает достаточно для его сращения. При разрывах большей длины края стягиваются швом или скобами. Важный фактор — прочность соединения частей мениска; наибольшую прочность обеспечивают вертикальные матрасные швы.

Маленькие, полностью оторвавшиеся кусочки хряща в ходе артроскопии удаляют, нежизнеспособные ткани иссекают – но в минимальном объеме, чтобы потеря части мениска не отразилась на функции сустава. Неполная менискэктомия в отсутствие артрита
артрит
(arthritis; артр- + -ит) — разнообразное по происхождению воспалительное заболевание сустава, при котором поражаются синовиальная оболочка, суставной хрящ, капсула сустава и другие его элементы. Одна из часто встречающихся форм патологии.
нажмите для подробностей..
и при стабильном коленном суставе обеспечивает выздоровление или значительное улучшение почти в 90% случаев. У больных с артритом или поврежденной передней крестообразной связкой удовлетворительный результат удается получить только в двух случаях из трех.

Следует иметь в виду, что после ушивания разрывов большой длины или разрывов с локализацией в центральной зоне (с худшим кровоснабжением) мениск нередко утрачивает амортизирующие свойства, и впоследствии приходится прибегать к повторным операциям – теперь уже с заменой разрушенного мениска.

Артротомия

В случае невозможности проведения операции артроскопическим способом прибегают к артротомии. Зашивание менисков открытым методом показано прежде всего при паракапсулярных разрывах и отрывах мениска от капсулы. Небольшой разрез, сделанный через подкожную клетчатку, капсулу и синовиальную оболочку
синовиальная оболочка
(membrana synovialis; син.: синовиальная мембрана, синовиальный слой) — слой эндотелиальных клеток и подлежащей рыхлой неоформленной волокнистой соединительной ткани, выстилающий полость сустава, сухожильное влагалище или синовиальную сумку....
нажмите для подробностей..
, позволяет непосредственно осмотреть разрыв. Нередко эту операцию сочетают с реконструкцией коллатеральной связки или восстановлением бугристости большеберцовой кости. Наблюдения в течение 10 лет или более показали, что эффективность метода составляет 80—90%; отчасти этому способствует паракапсулярная локализация разрыва, а при сопутствующем повреждении связок и переломе — и гемартроз
гемартроз
(haemarthrosis: греч. haima кровь + arthron сустав + -osis) — скопление крови в полости сустава....
нажмите для подробностей..
.

Замена мениска

При обширных разрывах, отрывах и размозжениях мениска целесообразно сразу проводить его удаление (менискэктомию) – полное или частичное. После удаления мениска часто проводят трансплантацию донорского мениска или замену его искусственными протезами (полиуретановым, коллагеновым), поскольку при отсутствии мениска резко возрастает нагрузка на суставные поверхности и рано развивается гонартроз. Современная артроскопическая техника позволяет делать менискэктомию и замену мениска малоинвазивным способом. Замена мениска противопоказана при выраженных дегенеративных изменениях суставного хряща, нестабильности коленного сустава и искривлении ноги.

Для трансплантации используют замороженные донорские мениски. Донорский мениск не требует постоянного приема специальных препаратов для предотвращения традиционного для трансплантаций эффекта отторжения. Но во избежание отторжения донорский мениск потребует разгрузки сустава на 2–3 месяца. При выборе донорского материала важное значение имеет размер трансплантата. В настоящее время доказано, что точность новейших методов, например МРТ, при измерении суставной поверхности большеберцовой кости ничуть не выше, чем у обычной рентгенографии, а необходимы такие методы, чтобы разница между величиной трансплантата и истинными размерами мениска не превышала 2 мм. В настоящее время после трансплантации мениска не рекомендуется возвращаться к спортивным занятиям, сопряженным с большими нагрузками. Все это, а так же то, что ожидание донорского материала требует времени, делает более привлекательным протезирование мениска искусственными имплантатами.

Современные синтетические имплантаты имеют ряд преимуществ:

  • легко устанавливаются;
  • подбираются под ваш размер;
  • пористая основа имплантата постепенно обрастает живыми клетками, благодаря чему формируется новый мениск;
  • ускоряют процесс реабилитации.

Основные их недостатки – высокая стоимость и возможность установки лишь в небольшом числе отечественных клиник.

Послеоперационная реабилитация

Реабилитацию начинают еще в стационаре, проводя физиотерапию и ЛФК. На 2–3 день после операции (при условии отсутствия гемартроза и других осложнений) начинают выполнять изометрическую гимнастику. В течение недели после операции ходьба разрешается только с тростью или костылями. Если было выполнено ушивание разрыва мениска, то костыли необходимо использовать значительно дольше (4-6 недель) и не давать нагрузку на травмированное колено, чтобы позволить мениску полностью зажить. В дальнейшем расширяют список упражнений, плавно повышая их сложность и степень нагрузки на сустав: с 7–10 дня рекомендованы занятия в бассейне и упражнения в коленном суставе без нагрузки на ногу (из положения сидя или лежа). С 15–20 дня разрешается ходьба уже с опорой на оперированную ногу, необходимы полуприседания, специальные упражнения на велоэргометре, тренажерах для предотвращения формирования контрактур
контрактура
(лат. contractura сужение, сокращение, стягивание) — ограничение нормальной подвижности в суставе, вызванное рубцовым стягиванием кожи, сухожилий, заболеваниями мышц, сустава, болевым рефлексом и др. Часто контрактурой называют стойкое уменьше...
нажмите для подробностей..
. Через 4-6 недель, а может быть и раньше пациент сможет возвратиться к нормальной физической активности. После восстановления функции сустава переходят к спортивной реабилитации – постепенному выполнению подготовительных упражнений и возвращению в спорт.

При частичной менискэктомии, а также после полной менискэктомии с последующей установкой современного импланта сроки реабилитации значительно сокращаются – полная нагрузка на сустав (ходьба) возможна уже с 5–7 дня.

При поддержке: http://sustavzdorov.ru

Использованная литература


  • Консервативное лечение травм у спортсменов. Под ред. Т.Е.Хайда, М.С.Генгенбах. - М: издательство "Медицина", 2005
  • П. Макмаон. Спортивная травма. Диагностика и лечение. Изд-во «Практика», 2011.
  • Ортопедия, Национальное руководство, под ред. С.П. Миронова, Г.П. Котельникова, Москва, 2008 г.
  • Травматология и ортопедия, Г.М. Кавалерский, Л.Л. Силин, А.В. Гаркави и др., «Академия», 2005 г.
  • Травматология и ортопедия, под ред. Н.В. Корнилова, Санкт-Петербург, 2001 г.
  • Травматология и ортопедия, в 3 томах, под ред. Ю.Г. Шапошникова, том 2, Москва, 1997 год.
  • Захарова Л.С., Попов С.Н. Физическая реабилитация спортсменов после удаления мениска (менискэктомии) // Юбилейный сборник трудов ученых РГАФК, посвященный 80-летию академии. - М., 1998. - Т. 3. - С. 188-191.








Реклама на сайте









Rambler's Top100

Кодекс этики врачей Рунета