Повреждение менисков коленного сустава

Мениски коленного сустава Движения менисков при повороте голени. Наружный мениск более подвижен, так как он не сросся с наружной боковой связкой сустава. Поэтому повреждения внутреннего мениска случаются чаще, чем наружного.

Мениски коленного сустава представляют собой хрящевые прокладки, которые выполняют роль амортизаторов в суставе, а так же стабилизируют коленный сустав и увеличивают конгруентность суставных поверхностей в коленном суставе. При движениях в коленном суставе мениски сжимаются, их форма изменяется.

Менисков в коленном суставе два - наружный (латеральный

	латеральный
[край] - lateralis - сторона, лежащая дальше от срединной (центральной) плоскости, т.е. внешняя сторона. Антоним - медиальный край. ...
	нажмите для подробностей..

) и внутренний (медиальный

	медиальный
[край] - medialis - сторона, лежащая ближе к срединной (центральной) плоскости, т.е. внутренняя сторона. Антоним - латеральный край. ...
	нажмите для подробностей..

). Спереди сустава они соединяются поперечной связкой.
Наружный мениск более подвижен, чем внутренний, поэтому его травматические повреждения происходят реже.
Внутренний мениск менее подвижен и связан с внутренней боковой связкой коленного сустава, поэтому травма часто сочетается с повреждением и этой связки.

Сбоку от сустава мениски сращены с капсулой сустава и имеют кровоснабжение от артерий капсулы. Внутренние части находятся в глубине сустава и собственного кровоснабжения не имеют, а питание их тканей осуществляется за счет циркуляции внутрисуставной жидкости. Поэтому повреждения менисков рядом с капсулой сустава срастаются хорошо, а разрывы внутренней части, в глубине коленного сустава не срастаются совсем.

Распространенность травм менисков

Среди внутренних повреждений коленного сустава повреждения мениска занимают первое место. По данным клиники спортивной и балетной травмы ЦИТО, где проходят лечение в основном спортсмены, у которых эта травма встречается наиболее часто, повреждения менисков составляют 60,4% на 3019 человек, из них 75% — больные с повреждениями внутреннего мениска, 21% — с повреждениями и заболеваниями наружного мениска и 4% — с повреждениями обоих менисков. Пропорция повреждений менисков соответственно 4:1. Это связано с контингентом больных и улучшением диагностики (артроскопия

	артроскопия
(греч. arthron сустав + skopeo рассматривать, исследовать) — метод визуального исследования полости сустава с помощью специального оптического прибора — артроскопа; применяется для диагностики ряда повреждений и заболеваний суставов, а также п...
	нажмите для подробностей..

и другие методы). Таким образом, наиболее часто мениски повреждаются у спортсменов и лиц физического труда в возрасте от 18 до 40 лет. У детей моложе 14 лет разрыв мениска в силу анатомо-физиоло-гических особенностей наступает сравнительно редко. Повреждение менисков у мужчин встречается чаще, чем у женщин, — в соотношении 3:2, правый и левый поражаются в равной степени.

Причины травм менисков

Коленный сустав в разогнутом (справа) и согнутом (слева) положениях. Контактные поверхности мыщелков бедра (красная линия) с менисками в разогнутом положении ноги существенно больше, чем в согнутом. Вследствие этого вес тела на большеберцовую кость в первом случае распределяется на большую площадь, чем во втором, и суставной хрящ не испытывает односторонней, четко ограниченной по площади нагрузки. Когда колено согнуто, мениски сдвинуты немного назад, боковые связки расслаблены, голень может совершать вращательные движения относительно бедра. В согнутом положении сцепление мыщелков обеспечивают крестовидные связки. Если Организация производит в Москве оборудование эффективной диагностики валеом. Смотрите. при выпрямленной ноге коленный сустав вынужден совершать вращательные движения, как, например, при игре в футбол или при катании на лыжах, то результатом может стать повреждение менисков или даже разрыв связок.

Причиной разрыва мениска является непрямая или комбинированная травма, сопровождающаяся ротацией голени кнаружи (для медиального мениска), кнутри (для наружного мениска). Кроме того, повреждение менисков возможно при резком чрезмерном разгибании сустава из согнутого положения, отведении и приведении голени, реже — при воздействии прямой травмы (удар суставом о край ступеньки или нанесение удара каким-либо движущимся предметом). Повторная прямая травма (ушибы) может привести к хронической травматизации менисков (менископатия) и в дальнейшем к разрыву его (после приседания или резкого поворота). Дегенеративные изменения мениска могут развиться в результате хронической микротравмы, после ревматризма, подагры

	подагра
(podagra; греч. капкан, ломота, слабость в ногах, подагра от pus, podos нога, стопа + agra захват, приступ) — хроническая болезнь, обусловленная нарушением обмена пуринов, характеризующаяся отложением солей мочевой кислоты в тканях с развитием...
	нажмите для подробностей..

, хронической интоксикации

	интоксикация
(лат. in в, внутрь + греч. toxikon яд) — нарушение жизнедеятельности, вызванное токсическими веществами, проникшими в организм извне (экзогенная интоксикация) или образовавшимися в нем (эндогенная интоксикация). Экзогенную интоксикацию час...
	нажмите для подробностей..

, особенно если последние имеются у лиц, которым приходится много ходить или работать стоя. При комбинированном механизме травмы, кроме менисков, обычно повреждаются капсула, связочный аппарат, жировое тело, хрящ и другие внутренние компоненты сустава.

Виды повреждения менисков

1. отрыв мениска от мест прикрепления в области заднего и переднего рогов и тела мениска в паракапсулярной зоне;
2. разрывы заднего и переднего рогов и тела мениска в трансхондральной зоне;
3. различные комбинации перечисленных повреждений;
4. чрезмерная подвижность менисков (разрыв межменисковых связок, дегенерация

   	дегенерация
   (degeneratio, лат. degenero вырождаться, перерождаться) — 1) (син. деградация) в биологии — процесс упрощения, обратного развития; 2) в патологии — см. Дистрофия. ...
   	нажмите для подробностей..

   мениска);
5. хроническая травматизация и дегенерация менисков (менископатия посттравматического и статического характера — варусное

   	варусная
   (см. варус)...
   	нажмите для подробностей..

   или вальгусное

   	вальгусная
   (см. вальгус)...
   	нажмите для подробностей..

   колено [см. варус

   	варус
   - патологическое искривление конечности внутрь. ...
   	нажмите для подробностей..

   и вальгус

   	вальгус
   - патологичекое искривление конечности кнаружи. Вальгусная травма колена происходит, когда в полусогнутом положении сустав подвергается глубокому воздествию извне, направленному в медиальную (внутреннюю) сторону. ...
   	нажмите для подробностей..

   ]);
6. кистозное перерождение менисков (главным образом наружного).

Виды разрывов менисков

Характер повреждения менисков

Чаще повреждается тело мениска с переходом повреждения на задний или передний рог («ручка лейки»), реже наблюдается изолированное повреждение заднего рога (25—30%) и еще реже травмируется передний рог (9%). Разрывы могут быть со смещением оторванной части и без смещения. Разрывы медиального мениска часто сочетаются с повреждением бокового капсульно-связочного аппарата. При повторных блокадах со смещением оторванной части мениска травмируются передняя крестообразная связка и хрящ внутреннего мыщелка бедра (хондромаляция

	хондромаляция
(chondromalacia; хондро- + греч. malakia мягкость) — изменение хрящевой ткани, характеризующееся ее размягчением и утратой упругости, что приводит к развитию деформаций суставов....
	нажмите для подробностей..

).

Симптомы повреждения менисков

В клинической картине повреждения мениска различают острый и хронический периоды. Диагностика повреждений менисков в остром периоде затруднена вследствие наличия симптомов реактивного неспецифического воспаления, возникающих и при других внутренних повреждениях сустава. Характерны локальная боль по ходу суставной щели соответственно зоне повреждения (тело, передний, задний рог), резкое ограничение движений, особенно разгибания, наличие гемартроза

	гемартроз
(haemarthrosis: греч. haima кровь + arthron сустав + -osis) — скопление крови в полости сустава....
	нажмите для подробностей..

или выпота

	выпот
скопление жидкости (экссудата или транссудата) в серозной полости. ...
	нажмите для подробностей..

. При однократной травме чаще возникают ушибы, надрывы, ущемления и даже раздавливание мениска без отрыва и отделения его от капсулы. Предрасполагающими моментами для полного разрыва не поврежденного ранее мениска являются дегенеративные явления и воспалительные процессы в нем. При правильном консервативном

	консервативный
(лат. conservativus, от conservo сохранять) в медицине — не связанный с хирургическим вмешательством (о методе лечения). ...
	нажмите для подробностей..

лечении подобного повреждения можно достичь полного выздоровления.

После стихания реактивных явлений (через 2—3 нед — подострый период) выявляется истинная картина повреждения, которая характеризуется рядом типичных клинических симптомов при наличии соответствующего анамнеза

	анамнез
(anamnesis; греч. anamnesis воспоминание) — совокупность сведений о больном и его заболевании, полученных путем опроса самого больного и (или) знающих его лиц и используемых для установления диагноза, прогноза болезни, выбора оптимальных метод...
	нажмите для подробностей..

и механизма травмы: локальная боль и инфильтрация

	инфильтрация
(infiltratio; ин-1 + лат. filtratio процеживание) — проникновение в ткани и накопление в них несвойственных им клеточных элементов, жидкостей и (или) химических веществ. ...
	нажмите для подробностей..

капсулы на уровне суставной щели, часто выпот и блокада сустава. Подтверждают повреждение различные характерные болевые тесты. Количество этих тестов велико. Наиболее информативны из них следующие: симптомы разгибания (Роше, Байкова, Ланды и др.); ротационные (Штейман — Брагарда); симптомы компрессии и медиолатеральный тест. marantz sr 4001

Диагностика травм менисков

	хондроматоз
Хондроматоз костей и суставов [хондрома (chondroma, chondromatis) + -osis] — заболевания, характеризующиеся нарушением формирования хряща или образованием внутрисуставных, хрящевых, реже костных телец. ...
	нажмите для подробностей..

	Кенига болезнь
(F. Konig, 1832—1910, нем. хирург; син.: остеохондрит рассекающий, остеохондроз диссоциирующий, остеохондроз рассекающий) — болезнь травматического происхождения, характеризующаяся субхондральным асептическим некрозом ограниченного участка сус...
	нажмите для подробностей..

	Гоффы болезнь
(A. Hoffa, 1859—1907, нем. хирург-ортопед) — болезнь, характеризующаяся липоматозом коленного сустава, обусловленным хронической травматизацией, и проявляющаяся болями, наличием выпота и ограничением движений в суставе. ...
	нажмите для подробностей..

В случае повреждения наружного мениска блокады сустава возникают значительно реже, так как мениск в силу своей мобильности чаще подвергается компрессии, чем отрыву. При этом присходит раздавливание мениска суставными мыщелками, что при повторных травмах приводит к дегенерации и нередко кистозному перерождению его. Особенно часто кистозно изменяются дискоидные мениски. Наиболее характерными симптомами повреждения наружного мениска являются локальная боль в наружном отделе суставной щели, усиливающаяся при внутренней ротации голени, припухлость и инфильтрация в этой зоне; симптом щелчка или переката и реже симптом блокады.

Многие из перечисленных симптомов повреждения менисков встречаются и при прочих повреждениях и заболеваниях коленного сустава, поэтому своевременное распознавание разрыва менисков в ряде случаев представляет значительные трудности. Тщательно собранный анамнез является главным диагностическим критерием. Болевых тестов, как правило, не выявляется, раздражения синовия

	синовия
(син. синовиальная жидкость) — вязкая жидкость, выделяемая синовиальной оболочкой в полость сустава и осуществляющая смазку и питание суставного хряща. ...
	нажмите для подробностей..

нет. Имеется лишь положительный симптом Чаклина (портняжный тест), иногда звуковой феномен (щелчок, перекат, трение). На обзорной рентгенограмме определяется сужение соответствующих отделов суставной щели с явлениями деформирующего артроза

	артроз
(arthrosis: греч. arthron сустав + -osis: синоним: деформирующий артроз, остеоартроз, деформирующий остеоартроз) — дистрофическое заболевание суставов, обусловленное поражением суставного хряща. См. Остеоартроз...
	нажмите для подробностей..

. В подобных случаях помогают параклинические методы. Большие трудности встречаются при атипичных формах мениска (дискоидный или сплошной мениск), при хронической травматизации (менископатия), разрыве связочного аппарата мениска (гипермобильный мениск), повреждениях обоих менисков.

Для дискоидного, преимущественно наружного, мениска характерен симптом переката (щелкающее колено). В силу своей массивности он чаще подвергается раздавливанию суставными поверхностями, что приводит к дегенерации или кистозному перерождению.

Различают три степени кистозного перерождения наружного мениска (по И. Р. Вороновичу). Для I степени характерно кистозное перерождение ткани мениска (кисты выявляются только гистологически). Клинически определяются умеренная болезненность и инфильтрация капсулы. При II степени кистозные изменения распространяются на ткань мениска и прикапсулярную зону. Клинически, кроме указанных симптомов, в переднесреднем отделе наружной суставной щели выявляется небольшое безболезненное выпячивание, которое при разгибании коленного сустава уменьшается или исчезает (вследствие движения мениска в глубь сустава). При III степени киста захватывает параменисковую ткань; происходит слизистое перерождение с образованием кистозных полостей не только в ткани мениска, но и в окружающих капсуле и связках. Опухолевидное образование достигает значительных размеров и не исчезает при разгибании сустава. Диагностика II и III степеней не представляет трудностей.

Хроническая микротравма менисков характеризуется бедностью анамнестических и клинических данных. При менископатии в анамнезе обычно нет выраженной травмы, периодически появляются боли по линии суставной щели, синовиты

	синовит
(synovitis: апат. membrana. synovialis синовиальная оболочка + -ит) — воспаление синовиальной оболочки, не распространяющееся на остальные ткани и элементы сустава. ...
	нажмите для подробностей..

, атрофия

	атрофия
(atrophia; a- + греч. trophe питание) — уменьшение массы и объема органа или ткани, сопровождающееся ослаблением или прекращением их функции; в основе А. лежат расстройства питания тканей, приводящие к постепенному замещению паренхиматозных эл...
	нажмите для подробностей..

внутренней головки четырехглавой мыщцы бедра. Менископатия развивается также при нарушении статики (вальгусное, варусное колено, плоскостопие и др.). Артроскопия позволяет обнаружить дегенеративные изменения: мениск, как правило, истончен, лишен блеска, желтого оттенка с наличием трещин и разволокнения тканей в области свободного края; легко рвется, избыточно подвижен. При гистологическом исследовании с применением электронной микроскопии со сканирующим устройством определяются значительные трещины и эрозии

	эрозия
- (erosio; лат. «разъедание») — поверхностный дефект слизистой оболочки или эпидермиса....
	нажмите для подробностей..

поверхностного слоя, местами — очаги разрушения в глубоких слоях.

Симптоматология при повреждениях обоих менисков складывается из суммы признаков, присущих каждому из них. Одномоментное повреждение обоих менисков возникает редко. Предрасполагающим фактором является разрыв межменисковой связки, что ведет к патологической подвижности менисков и способствует их повреждению. Диагностика разрыва обоих менисков затруднена, так как обычно преобладает клиническая картина повреждения внутреннего мениска. Ошибки в распознавании повреждений менисков составляют 10-21%.

Лечение повреждения менисков

Лечение травм менисков зависит от серьезности состояния. Одной крайностью являются маленький разрыв или дегенеративные изменения мениска, которые должны первоначально лечиться консервативно. Противоположной крайностью является большой болезненный разрыв по типу "ручки лейки", вызывающий блокаду коленного сустава и требующий непосредственной артроскопической операции. Большинство реальных травм менисков находятся где-нибудь между этими двумя крайними состояниями и, соответственно, решением относительно лечения. Поэтому решение об немедленной операции должно быть сделано на основе серьезности симптомов и признаков, учитывая при этом спортивный уровень и нагрузки спортсмена.

Хирургическое лечение

Артроскопическая операция на коленном суставе

	периферический
в анатомической терминологии - внешний, удалённый от центра. Антоним - центральный....
	нажмите для подробностей..

Операция на менисках в современных клиниках делается путем артроскопии, которая выполняется через несколько небольших хирургических отверстий и занимает приблизительно 1-2 часа. Хирург через эти отверстия вводит в полость сустава хирургические инструменты, в том числе маленькую видеокамеру которая позволяет видеть сустав изнутри.

Реабилитация после травм менисков

Реабилитация после операции различается для разных людей и зависит от польшого количества условий, поэтому сроки реабилитации определяются врачом индивидуально. Пациенты, у которых был частично или полностью удален мениск должны приготовится к ходьбе на костылях в течение 4 - 7 дней. Небольшая опухоль может сохраняться в течение 3 - 6 недель. Через 4-6 недель, а может быть и раньше пациент сможет возвратиться к нормальной физической активности. Если было выполнено ушивание разрыва мениска, то костыли необходимо использовать значительно дольше (4-6 недель) и не давать нагрузку на травмированное колено, чтобы позволить мениску полностью зажить. По сравнению с устаревшей открытой хирургией колена и с большими хирургическими разрезами артроскопическая хирургия сводит к минимуму необходимые нарушения тканей, что, конечно, сильно сокращает время восстановления после операции и позволяют быстро вернуться к работе и спорту.

• Травматология и ортопедия /Руководство для врачей. В 3-х томах /под ред. Шапошника Ю.Г.- М.: «Медицина», 1997.
• Clinical Sports Medicine / Peter Brukner and Kharim Khan - Third edition, "McGraw-Hill Sports Medicine", 2008.
• Sport Injuries: their prevention and treatment / L. Peterson & P. Renstrom - published by "Martin Dunitz", London, 1995.