Информационный интернет-портал "Спортивная медицина"

www.sportmedicine.ru

МЕХАНИЗМЫ ТОРСИОННОЙ ТРАНСФОРМАЦИИ НОГ В ПОЗДНЕЙ РЕЗИДУАЛЬНОЙ СТАДИИ ДЕТСКОГО ЦЕРЕБРАЛЬНОГО ПАРАЛИЧА

Б.И. Мугерман, Д.Б. Парамонова

Набережночелнинский филиал «Поволжская государственная академия физической культуры, спорта и туризма», Набережные Челны, Россия

Аннотация. Авторы статьи «Механизмы торсионной трансформации ног в поздней резидуальной стадии детского церебрального паралича» д.м.н. Б.И. Мугерман и к.б.н. Д.Б. Парамонова провели исследование 52 детей 10-12 лет с различными формами детского церебрального паралича. Авторы установили, что ключевую роль в торсионной трансформации ног играют подвздошно-поясничные мышцы. Парез вышеназванных мышц задерживает нормальное развитие проксимального конца бедренной кости и препятствует уменьшению угла антеторсии до 10-12°, что, по мнению авторов статьи, приводит к различным ортопедическим осложнениям. Авторы предлагают простые методы диагностики нарушения торсии костей голени. Для этого необходимо исследовать угол разворота стопы с помощью гониометра Моллизона. Ранняя диагностика торсионной деформации ног позволит своевременно устранить патобиомеханические предпосылки к снижению опорной функции ног и ухудшению двигательного рисунка при ходьбе.

Принято считать, что детский церебральный паралич (ДЦП) - не прогрессирующее заболевание. В то же время трудно объяснить многие ортопедические осложнения, которые появляются у больных детей в раннем возрасте и нарастают по мере их взросления [8]. Возрастная динамика формирования мышц и костей при ДЦП изучена недостаточно, хотя в патогенезе этих деформаций прослеживается сходство с хорошо изученными механизмами поздних мышечных контрактур у взрослых больных, перенесших нарушение мозгового кровообращения. В результате адаптивно-компенсаторной перестройки опорно-двигательного аппарата у больных с резидуальными проявлениями ДЦП формируется новый способ реализации функций стояния и ходьбы [2].

Роль мышечного фактора в патогенезе ортопедических осложнений ДЦП в настоящее время не вызывает сомнений. Мышцы оказывают формирующее влияние на кости. Так, торсионное развитие конечностей осуществляется вследствие натяжения мышц, способствующих скручиванию костей вокруг их продольных осей и возникновению в них различных изгибов. Х.З. Гафаров установил, что оптимальное анатомо-функциональное строение нижних конечностей, обеспечивающее биомеха-нически выгодную ходьбу, формируется под влиянием мышечной тяги [3]. Этот процесс, по данным автора, длится в течение 10-12 лет, но особенно интенсивно он протекает в первые четыре года жизни здорового ребенка. Функционально выгодное формирование нижних конечностей происходит благодаря правильному торсионному развитию сегментов нижней конечности в целом [6].

Установлено, что трансформирующее влияние мышц распространяется на все сегменты конеч-ностей. Х.З. Гафаров считает, что ключом к пуску сложного процесса формирования нормальной био-механики ног является подвздошно-поясничная мышца. Влияя на развитие шеечно-диафизарной области бедра, эта мышца формирует статику человека в целом. С ростом ребенка активное сгибание бедра, производимое главным образом подвздошно-поясничной мышцей, приводит к уменьшению угла антеторсии и одновременному увеличению угла ретрофлексии шейки бедра. Это, в свою очеред,ь вызывает наружноротационную установку всей нижней конечности.

При ДЦП развитие нижних конечностей нарушается за счет асимметричной тяги мышц, миоа-даптивных перегрузок, нарушения нейротрофического обеспечения пораженных тканей и т.д. [4]

Установлено, что при продолжительном существовании контрактуры, независимо от причин ее возникновения, вследствие недостаточного нейротрофического обеспечения усиливаются фиброз околосуставных тканей и дистрофические изменения в укороченных мышцах, блокирующих пора-женный сустав [7]. У больных ДЦП к вышеназванным факторам присоединяются еще патогенетические механизмы, обусловленные возрастными клинико-биомеханическими расстройствами - нарастающей диспропорцией роста пораженных и здоровых сегментов конечности, компенсаторными деформациями позвоночника, таза и нижних конечностей.

Действительно, наслоение новых статодинамических расстройств на уже имеющиеся у больных с ДЦП приводит к ухудшению всего комплекса нарушений и может ошибочно рассматриваться как прогрессирование болезни [1,8]. Особенно грубо у таких детей страдают дистальные отделы голени и стопа [3].

Угол разворота стопы является важным диагностическим признаком, отражающим состояние всех звеньев кинематической цепи нижней конечности, и в норме составляет 6-8° (наружу). В положении стоя разворот стопы к 15-16 годам достигает 9-1 °. По данным Х.З. Гафарова, угол разворота стопы зависит главным образом от степени отклонения переднего отдела стопы в шопаровом суставе и от угла ретрофлексии шейки бедра [3]. Я.М. Коц отмечает, что в условиях физиологического покоя у здоровых людей стопа находится в некотором «эквинусе» относительно голени [5]. Сгибанию же стопы всегда сопутствует аддукция и супинация, а разгибанию - абдукция и пронация.

У детей с различными формами ДЦП исследования разворота стопы и его зависимости от вы-раженности пареза отдельных мышц не проводились. Форма и положение стопы у больных с ДЦП, на наш взгляд, достаточно полно отражает состояние не только нижней конечности, но и всей кинематической цепи - «позвоночник-таз-нога». По сочетанию деформаций стопы и парезов отдельных мышц можно со значительной степенью достоверности судить об опорной функции ноги, выделяя при этом биомеханически выгодные (конкордантные) и невыгодные (дискордантные) расстройства [6].

Цель настоящей работы - изучить механизмы формирования деформаций стоп в резидуальной стадии ДЦП.

Для достижения поставленной цели мы наметили следующие задачи: оценить направленность и выраженность непроизвольных ротационных перемещений стоп у обследуемых больных в положении лежа, сидя и стоя и зависимость таких перемещений от характера поражения соответствующих мышц и торсионной патологии костей голени.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Мы провели обследование 52 детей в возрасте 10-12 лет, страдающих ДЦП: 21 ребенок с болезнью Литтла, 16 детей с гемипаретической формой, 10 - с гиперкинетической формой и 5 - с атонически-астатической формой ДЦП. Исследования проводились в школе-интернате № 86 (ДРЦ «θмет»). Нами обследовались только те больные дети, которым проводилось исключительно консервативное лечение. Всем нашим детям проведено клинико-биомеханическое и рентгенологическое исследование. Исследование ротационной установки стоп проводилось с помощью гониометра Моллизона. Торсионная трансформация костей голени исследовалась торсиометром Гафарова. Контрольную группу составляли 32 здоровых ребенка - учащиеся 4-5-х классов общеобразовательной школы.

Результаты исследования. Измерения установки стоп позволяли косвенно судить о влиянии мышц на положение сегментов ноги в состоянии расслабления. Данные измерений углов ротационной установки стоп помещены в таблицу 1, причем ротация кнаружи помечена знаком (+), а кнутри -знаком (-).

Таблица 1 - Угол разворота стопы в различных положениях обследуемых детей и торсия дистальных отделов голени (в градусах)
Группы обследованных детейКол воЛежа х±σСидя х±σСтоя х±σТосия голени х±σ*
Болезнь Литтла21-34,5±5,1-12,8±1,6-26±2,8+40,7±6,5
Гемипаре тическая16-28,9±4,4-20,1 ±1,9-20,6±1,2+32,1 ±4,9
Гиперкинетическая10-41,5±7,6-7,5±0,6+26,4±2,2+8,5±0,9
Атонически-астатическая5+52,2±8,3+59,8±8,5+61,2±8,1-15,4±3,3
Здоровые дети32+31,5±5,3+8,0±3,2+9,1 ±2,5+18,5±4,3
*х - среднее арифметическое, σ - среднее квадратическое отклонение.

Наибольшая внутренняя ротация стопы в положении испытуемых лежа на спине обнаружена при гиперкинетической форме ДЦП, менее грубо внутренняя ротация стопы была при болезни Литтла и гемипаретической форме ДЦП. Однако уже в положении сидя и стоя у детей с гиперкинетической формой ДЦП отмечается существенное ротационное перемещение стопы кнаружи. Торсия дистальных отделов голени у детей этой группы, хотя и имеет наружную направленность, все же меньше, чему здоровых детей. Мы предполагаем, что диссоциация показателей ротационного перемещения стопы в положении лежа и торсионного развития голени у больных с гиперкинетической формой ДЦП обусловлена усилением тонуса пораженных мышц в связи с волнением детей при их обследовании.

При атонически-астатической форме ДЦП наружноротационная направленность стопы увели-чивается по мере перехода испытуемых из положения лежа в вертикальное положение. Торсия голени у них имеет отрицательную (внутреннюю) направленность.

Нас интересовало соотношение торсии голени, ротационной установки стопы и выраженности пареза подвздошно-поясничной мышцы у наших больных. Учитывая особенности анатомического положения данной мышцы и отсутствие возможности ее изолированного исследования, мы провели измерение силы сгибателей бедра, полагая вместе с Л.П. Николаевым (1947), что подвздошно-по-ясничная мышца является главным исполнителем данной функции, а влияние прямой мышцы бедра, портняжной мышцы, напрягателя широкой фасции бедра и гребенчатой мышцы незначительно. Сила сгибателей бедра определялась по пятибалльной шкале. Мы обнаружили следующую закономерность: у больных с выраженным снижением силы подвздошно-поясничной мышцы имеется более грубая деформация и внутренняя ротационная установка стопы, чем у остальных детей (Р<0,05). Причем со временем (2 этап исследования) эти расстройства усиливаются.

Таким образом, можно считать, что одним из факторов «прогрессирования» ДЦП являются био-механические расстройства, обусловленные нарушением функции мышц таза и ног. Эти нарушения могут быть обнаружены не сразу после рождения, а спустя несколько лет, когда заканчивается тор-сионное развитие нижней конечности. В качестве диагностического теста, дающего возможность прогнозировать развитие ортопедических расстройств у таких больных, могут быть использованы простые методы измерения ротационной установки стопы в положении лежа, сидя и стоя и торсионной трансформации голени.

Литература


  1. Бадалян, Л.О. Детская неврология/Л.О. Бадалян. - М.: Медицина, 1975.-416 с.
  2. Восстановление опорности нижних конечностей у больных с последствиями полиомиелита / под ред. А.А. Коржа; АМН СССР. - М.: Медицина, 1984. - 208 с.
  3. Гафаров, Х.З. Лечение деформаций стоп у детей / Х.З. Гафаров. - Казань: Татарское кн. изд-во, 1990.-176 с.
  4. Клиническая биомеханика / под ред. В.И. Филатова. - Л.: Медицина, 1980. - 200 с.
  5. Коц, Я.М. Количественные методы исследования мышечного тонуса человека: материалы конференции по методам физиологических исследований человека / Я.М. Коц. - М., 1962, С. 98-103.
  6. Николаев, Л.П. Руководство по биомеханике в применении к ортопедии, травматологии и протезированию/Л.П. Николаев: Т. 1-2. - Киев: ГосмедиздатУССР, 1947-1950.-Т. 1-2.
  7. Хабиров, Ф.А. Клинико-электромиографический анализ травматических контрактур / Ф.А. Хабиров, Я.Ю. Попелянский, Д.Л. Галямов // Вертеброневрология, 1993. - 3.-1. - С. 66-71.
  8. Эйдинова, М.Б. Детские церебральные параличи и пути их преодоления / М.Б. Эйдинова, Е.Н. Правдина-Винарская. - М.: Изд-во АПН РСФСР, 1959. - 216 с.

При использовании материала сайта, полностью или частично, ссылка в печатных изданиях
и прямая гиперссылка в интернет-изданиях на www.sportmedicine.ru обязательна
Sportmedicine.ru © 2006 - 2018